未成年の方へ - 包茎・早漏・増大・性病|泌尿器科 秋葉原中央クリニック 東京駅より4分、上野より3分

未成年の方へ

未成年の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード(VISA・マスターカード等)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

未成年の方へ保護者同意こちらからダウンロードしプリントアウトして保護者の方にご記入して頂き、ご持参ください。

(PDFファイル)

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

お電話でのご相談・ご予約

ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門の男性カウンセラーが対応いたします。(9:30~18:00)
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)0120-118-874

メールフォームでのご相談・ご予約

※は必須項目です

■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり
過去にご来院ある方で診察券No.がわかる方はご記入(半角数字)お願いいたします

ご予約の場合

■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
▼診察当日治療を希望されますか?

ご予約 第1希望日

ご来院希望予約日時 第1希望日  
※メール予約の場合


時間帯 (第1希望来院可能時間)  
※メール予約の場合

ご予約 第2希望日

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご予約 第3希望日

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)


■お名前

■ふりがな

■年齢 
    歳
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 
保護者同意書》

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
【入力例】:foo@example.com ドメイン指定を行っている場合、 を受信設定してください。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

連絡先(携帯番号)   

■お住まい(番地不要) 
例:東京都千代田区神田 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 包茎 傷修正 早漏 亀頭増大 陰茎増大 長茎 ペニス全体増大 シリコンボール パイプカット 性病治療・検査 ペニスぶつぶつ・イボ ED勃起不全 薄毛治療 その他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?等

包茎治療などの男性泌尿器の治療に関するご相談・カウンセリング無料 TEL 0120-118-874 電話受付 9:30 - 18:00 [ 土・日・祝日も可]

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